Z A H T J E V

Za upis djeteta u Dječji vrtić «MALI SVIJET»

1. Ime i prezime djeteta _________________________________________________M / Ž

   Dan, mjesec i godina rođenja ___________________   OIB __________________________ Adresa prebivališta __________________________________________________________

   fixni tel. __________________

   (Adresa stanovanja-ukoliko je različita od prebivališta:    _________________________________________________________________________)

   2. Da li je majka/otac samohran–a                          DA             NE

   3. Ime i prezime majke ________________________________________________________

      Mobilni tel: ______________________________

      e-mail adresa_________________________________________________________________

      Zanimanje i stručna sprema _____________________________________________________

      Zaposlena u _________________________________________________________________

   4. Ime i prezime oca ____________________________________________________________

      Mobilni tel: _____________________________

      e-mail adresa________________________________________________________________

      Zanimanje i stručna sprema _____________________________________________________

      Zaposlen u __________________________________________________________________

   5. Ime i godina rođenja vaše ostale djece:

   ___________________ , rođen – a _______________

   ___________________ , rođen – a _______________

   ___________________ , rođen – a _______________

    6. Članovi zajedničkog domaćinstva (baka, djed....)_________________________________

   7. Zdravstveno stanje djeteta;

    ( alergije, posebna prehrana, kronična oboljenja, epy, astma, febrilne konvulzije i dr. ) _____________________________________________________________________________

   _______________________________________________(priložiti dokumentaciju, ako postoji)

    

    datum:___________                          potpis roditelja:  __________________